대상 2025년 한 해 낸 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘은 건강보험 가입자와 피부양자입니다.
금액 2025년 진료년도 기준 상한액(89만~1,074만 원)을 넘은 초과금액을 국민건강보험공단이 부담해 돌려줍니다.
신청 2026년 10월 기준 상시 신청이며, 공단 누리집·건강보험25시(모바일 앱)·팩스·전화·우편·방문 가운데 하나로 냅니다.
- 대상: 건강보험 가입자 및 피부양자 중 1년 동안 낸 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘은 사람입니다.
- 금액: 상한액을 넘은 초과금액을 공단이 부담하며, 개인별 상한액은 2025년 기준 89만~1,074만 원 사이에서 정해집니다.
- 신청 기간: 정부24 보조금24 안내상 상시 신청이고, 2025년 진료분 안내문은 2026년 8월 31일부터 순차 발송하는 일정이었습니다.
- 신청 방법: 국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시(모바일 앱), 팩스, 전화, 우편, 공단 지사 방문 중 하나입니다.
- 준비 서류: 본인은 본인부담상한액 초과금 지급신청서를 내고, 가족이나 제3자 계좌로 받으면 위임장·신분증 사본·가족관계증명서를 더 냅니다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자와 피부양자가 1년 동안 낸 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘을 때 그 초과금을 돌려받는 국민건강보험공단 제도입니다. 과도한 의료비로 생기는 가계 부담을 덜어 주려는 것이 목적입니다.
정부24 보조금24에는 ‘건강보험 본인부담상한액 초과금 지원’이라는 이름으로 올라 있고, 근거 법령은 국민건강보험법 제44조 제2항입니다.
위 숫자 카드의 89~1,074만 원은 2025년 진료년도 기준 상한액 범위이고, 내가 받는 돈이 아닙니다. 받는 돈은 내 연간 본인일부부담금 가운데 내 개인별 상한액을 넘은 초과금액입니다.
자격: 2025년 본인일부부담금이 상한액을 넘었다면
초과금은 건강보험 가입자 및 피부양자 가운데 본인부담상한액 기준을 넘은 사람이 받습니다. 기준이 되는 돈은 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금 총액입니다.
올해 지급하는 것은 2025년 진료분이라, 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 낸 금액을 합칩니다. 본인일부부담금은 비급여, 선별급여 등을 빼고 환자 본인이 부담하는 건강보험 적용 의료비입니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 대상 | 가입자·피부양자 |
| 계산 기간 | 1월 1일~12월 31일 |
| 계산하는 돈 | 본인일부부담금 |
| 받는 조건 | 상한액 초과 |
| 2025년 상한액 | 89~1,074만 원 |
위 판정 흐름에서 앞의 두 질문 중 하나라도 “아니오”라면 초과금이 생기지 않습니다. 두 질문이 모두 “예”인데 지급동의계좌가 없다면 안내문을 받은 뒤 직접 신청합니다.
계산에서 빠지는 항목
비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 계산에서 제외합니다. 병원에 낸 돈이 많아도 이 항목이 대부분이면 상한액을 넘지 않을 수 있습니다.
위 비교 카드의 왼쪽 돈만 상한액 계산에 들어갑니다. 영수증으로 어림할 때는 오른쪽 항목부터 뺍니다.
금액: 상한액을 넘은 초과금액을 공단이 부담합니다
돌려받는 금액은 1년 동안 낸 본인일부부담금 총액 가운데 개인별 본인부담상한액을 넘은 부분입니다. 2025년 진료년도 기준 상한액은 89만 원에서 1,074만 원 사이입니다.
상한액은 사람마다 개인별로 확정되므로, 범위의 숫자만으로 내 환급금을 정할 수는 없습니다. 내가 지급 대상인지와 금액은 공단 고객센터(1577-1000)에 물어 둡니다.
2025년 진료분 전체로 보면 226만 2,605명에게 3조 760억 원이 지급되며, 1인당 평균은 약 136만 원입니다. 이 평균은 지급 대상 전체를 나눈 값이라 내가 받을 금액과는 다릅니다.
가상 사례: 2025년에 건강보험 적용 본인일부부담금으로 500만 원을 낸 70세 어머니의 개인별 상한액이 300만 원이라고 가정합니다.
이 경우 상한액을 넘은 200만 원이 초과금액이 되고, 공단이 이 금액을 부담합니다. 300만 원은 계산을 보여 주려고 정한 가정값이며, 실제 상한액은 개인별로 확정됩니다.
체납 보험료가 있는 경우
보건복지부는 국민건강보험법 제44조 제3항이 2026년 10월 8일 시행 예정이라고 안내했습니다. 시행일 이후에는 보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 그 금액만큼 공제한 뒤 지급할 수 있습니다.
기간: 상시 신청, 2025년 진료분은 8월 31일부터 안내
정부24 보조금24 안내에서 신청기간은 상시신청입니다. 보건복지부는 2025년 진료분 개인별 상한액이 확정되자 2026년 8월 31일부터 지급 절차를 시작한다고 밝혔습니다.
| 일정 | 내용 |
|---|---|
| 8월 31일부터 | 안내문 순차 발송 |
| 9월 2일부터 | 지급동의계좌 자동 지급 |
| 그 밖의 대상자 | 안내문 받고 신청 |
| 신청 기간 | 상시신청 |
지급 대상으로 확정된 사람 가운데 지급동의계좌를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 순차 자동 지급받는 일정이었습니다. 그 밖의 지급 대상자는 지급신청 안내문을 받은 뒤 개인별로 신청해야 받습니다.
안내문은 올해부터 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보낸다고 밝혔습니다. 전자문서를 이용하지 않거나 열어 보지 않으면 우편으로 안내합니다.
안내문을 받지 못했다면
신청기간이 상시신청이라 8월 31일 발송 일정이 지났어도 신청할 수 있습니다. 네이버·PASS·카카오톡 메시지를 다시 살피고, 없으면 공단 고객센터(1577-1000)에 지급 대상인지 물어 둡니다.
신청 방법: 누리집·앱·팩스·전화·우편·방문 중 하나로
안내문을 받은 지급 대상자는 공단 누리집, 건강보험25시(모바일 앱), 팩스, 전화, 우편, 방문 가운데 편한 방법으로 신청합니다. 어느 방법이든 본인 명의 계좌로 지급해 달라고 국민건강보험공단에 신청하는 것이 핵심입니다.
위 절차 카드처럼 안내문 수신, 창구 선택, 계좌 지정, 지급동의계좌 체크 순서로 진행합니다. 가족이나 제3자 계좌로 받을 때만 서류가 늘어납니다.
온라인 신청: 국민건강보험공단 누리집·건강보험25시
- 공단이 보낸 지급신청 안내문을 엽니다. 안내문에는 신청서가 함께 들어 있습니다.
- PC에서는 국민건강보험공단 누리집에, 휴대전화에서는 건강보험25시(모바일 앱)에 들어갑니다. 접속이 막히면 공단 고객센터(1577-1000)에 전화합니다.
- 본인부담상한액 초과금 지급 신청을 진행합니다. 받은 안내문을 옆에 두고 진행합니다.
- 돈을 받을 계좌는 본인 명의 계좌로 입력합니다. 가족이나 제3자 계좌로 받으려면 위임장 등 서류가 더 필요합니다.
- 지급동의계좌도 함께 두려면 받은 신청서의 ‘지급동의계좌’ 지급신청 항목에 체크해 제출하거나, 공단 고객센터(1577-1000)로 본인 명의 계좌를 신청합니다. 등록해 두면 앞으로 상한액 초과금이 생겼을 때 별도 신청 없이 등록 계좌로 자동 지급됩니다.
- 제출한 뒤 입금 예정일은 공단 고객센터(1577-1000)에 물어 둡니다.
방문 신청: 전국 국민건강보험공단 지사
- 안내문과 함께 온 본인부담상한액 초과금 지급신청서를 챙깁니다.
- 가족이나 제3자 계좌로 받을 거라면 지급 신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서를 준비합니다.
- 가까운 국민건강보험공단 지사 창구로 갑니다. 접수기관은 전국 공단 지사입니다.
- 창구에 신청서를 내고 본인 명의 계좌로 지급해 달라고 신청합니다.
- 신청서의 ‘지급동의계좌’ 지급신청 항목에 체크해 다음 초과금도 자동으로 받게 합니다.
- 보험료 체납이 있다면 공제 후 지급되는지 창구에서 물어 둡니다.
팩스·우편·전화 신청
팩스와 우편은 전국 국민건강보험공단 지사가 접수합니다. 안내문을 받은 지급 대상자는 전화로도 신청할 수 있습니다.
- 안내문에 든 신청서를 채우고 계좌는 본인 명의로 적습니다. 가족·제3자 계좌라면 위임장 등 서류를 함께 넣습니다.
- 전국 국민건강보험공단 지사로 팩스나 우편을 보냅니다. 보낼 지사의 팩스 번호와 주소는 공단 고객센터(1577-1000)에 물어 둡니다.
- 전화로 신청하려면 공단 고객센터(1577-1000)에 먼저 전화 신청 방법을 묻습니다.
접수 뒤 처리
- 공단은 개인별 신청을 받아 본인 명의 계좌로 초과금을 지급합니다.
- 법 조항 시행일 이후 체납 보험료나 징수금이 있으면 그만큼 공제 후 지급할 수 있습니다.
- 입금 예정일은 신청할 때 공단 고객센터(1577-1000)에 물어 둡니다.
- ‘지급동의계좌’를 등록했다면 앞으로 초과금이 생겨도 따로 신청하지 않고 등록 계좌로 받습니다.
서류: 본인은 지급신청서, 가족 계좌면 서류 추가
본인이 본인 계좌로 받을 때 내는 서류는 본인부담상한액 초과금 지급신청서입니다. 이 신청서는 공단이 보내는 지급신청 안내문에 함께 들어 있습니다.
가족 또는 제3자에게 지급할 때는 아래 서류를 함께 냅니다.
- 지급 신청서
- 위임장
- 위임인과 수임인의 신분증 사본
- 가족관계증명서
담당공무원이 대신 확인해 주는 서류는 따로 없어서, 위 4가지는 신청하는 쪽이 직접 챙깁니다.
위 질문표는 공단 고객센터(1577-1000)에 전화할 때 그대로 읽는 용도입니다. 지급 대상 여부, 지급동의계좌, 안내문 경로, 체납 공제, 가족 계좌 서류, 입금 시기를 한 번에 묻습니다.
신청 요령: 놓치기 쉬운 6가지
- 지급동의계좌를 한 번 등록해 두면 다음부터 신청할 일이 줄어듭니다. 신청서의 ‘지급동의계좌’ 항목에 체크하면 앞으로 초과금이 생겼을 때 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.
- 초과금이 없어도 지급동의계좌는 미리 등록할 수 있습니다. 상한액 초과금이 아직 생기지 않은 경우에도 등록할 수 있고, 본인 명의 계좌는 공단 고객센터(1577-1000)로 신청합니다.
- 안내문은 네이버·PASS·카카오톡 전자문서로 먼저 옵니다. 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않을 때 우편으로 안내합니다.
- 비급여 영수증은 계산에서 뺍니다. 비급여·선별급여·임플란트·추나요법 등 제외 항목은 상한액 계산에 들어가지 않습니다.
- 체납 보험료가 있으면 줄어들 수 있습니다. 2026년 10월 8일 시행 예정 조항의 시행일 이후에는 체납 금액만큼 공제 후 지급할 수 있습니다.
- 1인당 평균 136만 원을 내 금액으로 보지 않습니다. 이 숫자는 2025년 진료분 지급 대상 전체의 평균이고, 내 금액은 내 본인일부부담금과 개인별 상한액으로 정해집니다.
탈락 사유와 주의점: 상한액을 넘지 않았거나 체납이 있는 경우
환급금이 나오지 않거나 줄어드는 경우를 접수 전에 세 가지로 점검합니다.
건강보험 가입자·피부양자가 아닌 경우. 지원대상은 건강보험 가입자 및 피부양자 중 본인부담상한액 기준을 넘은 사람입니다.
제외 항목을 빼면 상한액에 못 미치는 경우. 비급여 등 제외 항목은 계산에 넣지 않으므로, 병원비 총액이 커도 초과금이 없을 수 있습니다.
체납 보험료나 징수금이 있는 경우. 시행일 이후에는 체납 금액만큼 공제 후 지급할 수 있으니 미리 유의합니다.
가상 사례: 2025년에 병원비로 모두 420만 원을 낸 60대 아버지가 있고, 그중 비급여가 120만 원, 2·3인실 입원료가 60만 원이며 개인별 상한액이 300만 원이라고 가정합니다.
제외 항목을 빼면 계산에 들어가는 본인일부부담금은 240만 원입니다. 가정한 상한액 300만 원을 넘지 않으므로 이 경우에는 초과금이 생기지 않습니다.
자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제는 어떤 제도인가요?
1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담해 돌려주는 제도입니다. 2025년 진료년도 기준 상한액은 89만~1,074만 원입니다.
Q. 본인부담상한제 환급은 누가 받나요?
건강보험 가입자 및 피부양자 가운데 연간 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘은 사람이 받습니다. 2025년 진료분은 226만 2,605명이 지급 대상으로 집계되었습니다.
Q. 본인부담상한제 신청은 어디서 하나요?
국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시(모바일 앱), 팩스, 전화, 우편, 전국 국민건강보험공단 지사 방문으로 신청합니다. 문의는 국민건강보험공단 1577-1000입니다.
Q. 본인부담상한제 환급금은 얼마나 받나요?
사람마다 다릅니다. 연간 본인일부부담금 총액 가운데 개인별 상한액을 넘은 초과금액을 받습니다. 2025년 진료분 1인당 평균은 약 136만 원이지만, 이는 지급 대상 전체의 평균입니다.
Q. 지급동의계좌를 등록하면 신청하지 않아도 되나요?
네. 지급동의계좌를 등록해 두면 상한액 초과금이 생겼을 때 별도 지급신청 없이 등록 계좌로 자동 지급됩니다. 2025년 진료분은 등록자에게 9월 2일부터 순차 지급하는 일정이었습니다.
Q. 비급여 진료비도 본인부담상한제에 들어가나요?
아니요. 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 제외됩니다.
Q. 보험료가 밀려 있으면 환급금이 줄어드나요?
줄어들 수 있습니다. 국민건강보험법 제44조 제3항 시행일(2026년 10월 8일 시행 예정) 이후 체납 보험료나 징수금이 있으면 그 금액만큼 공제 후 지급할 수 있습니다.
다음에 볼 것
먼저 네이버·PASS·카카오톡 전자문서와 우편함에서 공단의 지급신청 안내문이 왔는지 살핍니다. 안내문이 있으면 위 온라인 신청 순서대로 국민건강보험공단 누리집이나 건강보험25시(모바일 앱)에서 신청하세요.
안내문이 없거나 지급 대상인지 모르겠다면 위 질문표를 들고 공단 고객센터(1577-1000)에 전화합니다.
